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关于济南市职工基本医保部分门规病种简化申办程序的通知
发布日期:2018-11-01 09:10:09 浏览次数:字号:[ ]


 各有关参保单位、定点医疗机构:

为深入落实“一次办好”改革,实现服务高效便民,自2018年11月1日起,职工基本医疗保险参保人在定点三级医院、二级综合医院住院确诊后,可直接向该医院医保部门提出办理部分门诊规定病种的申请。现就有关事项通知如下:

     一、适用的门规病种范围

    1.恶性肿瘤的治疗;

    2.慢性肾衰竭(尿毒症期)的透析治疗;

    3.器官移植患者的抗排异治疗(限心脏、肝、肺、肾、异基因造血干细胞移植);

    4.再生障碍性贫血;

    5.系统性红斑狼疮;

    6.血液系统疾病(血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征);

    7. 慢性肾衰竭(非尿毒症期);

8. 肺心病(并发右心衰竭);

9.慢性心力衰竭;

    10.癫痫;

    11.间质性肺疾病;

    12.重症肌无力;

    13.风湿性疾病(风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎) ;

    14.帕金森氏病及综合征;

    15.多发性硬化;

    16.糖尿病(限冠状动脉支架术后或脑动脉支架、颈动脉支架术后同时合并糖尿病);

    17.高血压(限冠状动脉支架术后或脑动脉支架、颈动脉支架术后同时合并高血压);

    18.冠心病(限冠状动脉支架术后);

    19.脑血管病(限脑动脉支架术后和颈动脉支架术后)。

    二、可受理申请的医院范围

三级门规定点医院(其中专科医院仅限受理专科疾病的申请)、二级门规综合医院。具体名单见附件1。

    三、申办流程

(一)申请人(或代办人)办理完出院结算手续后,向医院医保部门提出办理申请,申请的病种应为本次住院的主要诊断疾病,并填写《济南市职工基本医疗保险门诊规定病种申请确认表》一式两份(以下简称《申请确认表》)。异地户籍的在职参保人申请“恶性肿瘤的治疗”“慢性肾衰竭(尿毒症期)的透析治疗”“器官移植患者的抗排异治疗”病种,还需提交本人未重复参加基本医疗保险的承诺书一份,社保经办机构将对其申请资格进行审核。

(二)申请人递交《申请确认表》后,由医院医保部门组织相关专家依据《职工基本医保门诊规定病种鉴定标准》(附件2)出具鉴定结论。申请人可于医院鉴定通过后下一周的第3个工作日通过以下渠道查询结果:


1.可通过手机下载“济南人社”APP并完成实名注册,登陆“业务办理”栏目,在“门规医疗”下面即可查看相关门规备案信息;

2.可携带个人身份证或社保卡前往市社保经办大厅,通过自助查询机办理门规备案信息查询;

3.可登陆济南市社会保险事业局网站(网址:http://jnsi.jnhrss.jinan.gov.cn/),在“通知公告栏”下面查询相应的办理结果;

4.可通过拨打12333热线查询办理结果。

(三)门规病种鉴定通过后,申请人如需要纸质《门规医疗证》,首次申请的可同时携带1张1寸免冠彩照,增加病种的可携带原《门规医疗证》到社保经办大厅门规综合业务窗口办理。

四、其他事项

1.参保人应诚信就医;定点医院应建立相应的管理制度,医保医师应依据门规病种鉴定标准,据实出具门规鉴定意见。对于门规病种鉴定工作中查实的弄虚作假等行为,社保行政部门将根据《社会保险法》《济南市职工基本医疗保险办法》有关规定追究其法律责任;社保经办机构将取消医院的门规鉴定资格及医保医师资格。

2. 本通知规定之外的其他情形申报门规病种,仍按原渠道办理。

    

    附件:1.三级及二级综合门规鉴定医院名单

          2.职工基本医保门诊规定病种鉴定标准

 

 

 

济南市社会保险事业局

                                                            2018年11月1日

 

 

 

 

附件1:

三级及二级综合门规鉴定医院名单

序号

医疗机构名称

级别

地址

1

山东省立医院

驻济省(部)三级综合

槐荫区经五纬七路342号

2

山东中医药大学第二附属医院

驻济省(部)三级综合

市中区经八路1号

3

山东省立第三医院

驻济省(部)三级综合

天桥区无影山中路12号

4

山东大学第二医院

驻济省(部)三级综合

北园大街247号

5

山东大学齐鲁医院

驻济省(部)三级综合

文化西路107号

6

山东省千佛山医院

驻济省(部)三级综合

经十路66号

7

山东中医药大学附属医院

驻济省(部)三级综合

文化西路42号

8

山东内分泌与代谢病医院

驻济省(部)三级综合

经十路18877号

9

山东省医学科学院附属医院

驻济省(部)三级综合

无影山路38号

10

济军总医院

部队、市三级综合

天桥区师范路25号

11

济南市中心医院

部队、市三级综合

历下区解放路105号

12

中国人民解放军济南军区第四五六医院

部队、市三级综合

天桥区无影山路25号

13

济南市第四人民医院

部队、市三级综合

天桥区师范路52号

14

济南市中医医院

部队、市三级综合

市中区共青团路76号

15

山东省武警总队医院

部队、市三级综合

历下区浆水泉路姚家小区12-8号

16

济南脑科医院

部队、市三级综合

北园大街372号

17

山东省肿瘤医院

三级专科

济南市济兖路440号

18

山东省胸科医院

三级专科

历山路46号

19

济南市传染病医院

三级专科

济南市经十路22027号

20

章丘区人民医院

二级综合

汇宇路1920号

21

章丘区中医医院

二级综合

章丘区绣水大街1463号

22

平阴县人民医院

二级综合

平阴县黄河路28号

23

平阴县中医医院

二级综合

平阴县黄河路南首

24

济阳县人民医院

二级综合

济阳县新元大街17号

25

济阳县中医院

二级综合

济阳县纬二路112号

26

商河县人民医院

二级综合

商河县青年路132号

27

商河县中医医院

二级综合

商河县青年路10号

28

济南106医院

二级综合

槐荫区经十路28722号

29

济南市第一人民医院

二级综合

历下区大明湖路132号

30

济南市第二人民医院

二级综合

经一路148号

31

济南市第三人民医院

二级综合

工业北路王舍人北街1号

32

济南市第五人民医院

二级综合

槐荫区经十路447号

33

山东省荣军总医院

二级综合

历下区解放路23号

34

山东省警官总医院

二级综合

市中区英雄山路134号

35

济南市济钢医院

二级综合

济南市工业北路21号

36

济南市市中区人民医院

二级综合

市中区郎茂山路61号

37

济南市槐荫人民医院

二级综合

槐荫区经四路589号

38

济南市历城区人民医院

二级综合

历城区仲宫镇宏福路2号

39

济南市历下区人民医院

二级综合

历下区文化东路73号

40

济南医院

二级综合

历下区历山路63号

41

山东省立医院(西院)

二级综合

槐荫区段兴西路4号

42

山东黄河河务局山东黄河医院

二级综合

天桥区济洛路41号

43

济南市历城区中医医院

二级综合

洪楼南路26号

44

济南市长清区人民医院

二级综合

济南市长清区清河街2678号

45

济南市长清区中医医院

二级综合

长清区龙泉街

46

中国重型汽车集团有限公司医院

二级综合

天桥区无影山汽车厂西路25号

47

山东电力中心医院

二级综合

济南市经十路20127号

48

济南市天桥人民医院

二级综合

济南市天桥区天桥街25号

附件2:

济南市职工基本医保门诊规定病种鉴定标准

 

文件依据:《关于印发<济南市职工基本医疗保险办法实施细则>的通知》(济人社发〔2014〕58号)、《关于调整基本医疗保险部分政策的通知》(济人社发〔2017〕167号)

 

一、Ⅰ类病种

(一)恶性肿瘤的治疗

符合以下条件之一:

1.住院确诊恶性肿瘤,并经病理学或细胞学确诊。

2.住院后未经病理学或细胞学确诊,但根据病史、体征,结合X线、B超、CT、磁共振、内窥镜、实验室等辅助检查,明确诊断为恶性肿瘤。

说明:

1.自确诊之日起5年及以上的恶性肿瘤,申请时需进一步提交恶性肿瘤未愈或转移、复发、新发的相关病历资料。

2.对于部分需要按恶性肿瘤处理的颅内良性占位性病变,需进一步提交放化疗或术后复发转移的相关病历资料。

(二)慢性肾衰竭(尿毒症期)的透析治疗

各种原因造成慢性肾脏损伤,并出现肾功能异常达到尿毒症期,GFR≤15ml/分,需长期透析治疗,并提供:3-5次透析记录,血液透析的动静脉造瘘记录或置入半永久深静脉置管记录或腹膜透析的置管记录(若因心力衰竭、凝血功能障碍等原因暂时无法造瘘,需提供确需长期透析但暂时无法造瘘及原因的诊断证明)。

(三)器官移植患者的抗排异治疗(限心脏、肝、肺、肾、异基因造血干细胞移植)

心脏、肝、肺、肾、异基因造血干细胞移植术后,需持续服用抗排异药物治疗的患者。

说明:异基因造血干细胞移植只限于治疗血液系统恶性肿瘤,需进一步提供近一年内确诊GVHD(移植物抗宿主病)确需持续服用抗排异药物的病历资料及相关排异化验检查单。

二、Ⅱ类病种

(四)再生障碍性贫血

1、症状、体征诊断明确并经住院确诊;

2、血液及骨髓象检查阳性。

(五)系统性红斑狼疮

符合ACR.1997系统性红斑狼疮分类标准,并符合以下条件:

按照ACR.1997系统性红斑狼疮分类标准进行的相关检查,如血清抗核抗体检查,抗ENA抗体系列检查,免疫球蛋白检查,血沉和肝肾功能,提示SLE活动或检查结果阳性;伴有并发症的,延伸相关脏器的检查,如狼疮性肾炎、狼疮性脑炎、狼疮性浆膜炎等,相应的检查阳性。

(六)血液系统疾病(血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征)

1.症状、体征诊断明确。

2.并符合以下条件之一:

(1)血液及凝血指标异常(活化部分凝血酶原时间延长和凝血因子Ⅷ或凝血因子Ⅸ降低),确诊血友病。疑难病例有遗传学或分子遗传学支持证据。

(2)血液及骨髓检查(包括骨髓穿刺和骨髓活检)相应异常改变,确诊骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征。

(七)慢性肾衰竭(非尿毒症期)

同时符合以下条件:

1.各种原因造成慢性肾脏损伤,症状、体征诊断明确。

2.血常规、尿液、血生化检查,其中一项以上阳性。

3.GFR≤90ml/分或血肌酐大于各医疗机构检验正常值的上限(提供半年内非同一天2次及以上化验单)。

三、Ⅲ类病种

(八)肺心病(并发右心衰竭)

同时符合以下条件:

1.症状、体征诊断明确。X线、心电图其中一项检查支持诊断,有肺动脉高压、右心室肥大、右心功能不全之一者;

2.心功能Ⅲ级以上(含Ⅲ级)。

(九)慢性心力衰竭

同时符合以下条件:

1.有导致心力衰竭的慢性病史(如高血压、冠心病、风心病、先心病、心律失常、心肌病等);症状、体征诊断明确并经住院确诊;

2.心功能Ⅲ级或Ⅳ级。

3.以下辅助检查符合其中之一者:

①心脏彩超:EF值≤45%。

②X线:心脏扩大并双下肺纹理增多等肺淤血表现

③血BNP≥2000 ng/ml。

(十)癫痫

符合以下条件:

1.系统详细病史及诊治病历,症状、体征诊断明确。

2.脑电图检查符合癫痫诊断标准(阴性结果不能排除癫痫诊断)。

(十一)间质性肺疾病

符合以下条件:

1.各种原因造成的间质性肺疾病,症状、体征诊断明确。

2.呼吸功能检查异常(包括肺通气功能、弥散功能)。

3.X线胸片或高分辨率CT或肺活检检查支持间质性肺疾病。

4.高分辨率CT、肺活检,其中一项阳性。

(十二)重症肌无力

符合以下条件:

1.症状、体征诊断明确。

2.抗胆碱酯酶药物试验、疲劳试验、肌电图检查,其中一项符合重症肌无力诊断标准并排除胸腺瘤。

3.经神经专科医师确诊。

(十三)风湿性疾病

1.风湿热(关节炎);

2.类风湿关节炎;

3.多发性肌炎和皮肌炎;

4.动脉炎(巨细胞动脉炎、大动脉炎、结节性多动脉炎);

5.血管炎(显微镜下多血管炎);

6.过敏性紫癜;

7.白塞病;

8.强直性脊柱炎。

符合中华医学会风湿病学分会2004年《风湿性疾病诊治指南》相关标准,诊断明确。

(十四)帕金森氏病及综合征

符合以下条件:

 1.符合下列标准两项以上者:

(1)静止性震颤。

(2)运动迟缓或运动减少。

(3)肌强直。

(4)姿势步态异常。

2.隐袭起病,缓慢进展,逐时加重的病程。

3.经神经专科医师确诊。

综合征的诊断标准,除具备以上条件外,需明确原发病。

(十五)多发性硬化

缓解—复发的病史及症状体征提示CNS一个以上的分离病灶,并符合以下条件:

1.症状、体征诊断明确。

2.磁共振或视、听、体感诱发电位,其中一项以上符合MS标准。

(十六)糖尿病(限冠状动脉支架术后或脑动脉支架、颈动脉支架术后同时合并糖尿病);

确诊糖尿病:空腹血糖≥7.0mmol/L和餐后2小时血糖≥11.1mmol/L,或者连续二次空腹血糖≥7.0mmol/L,或者连续二次随机血糖≥11.1mmol/L,并有下列并发症之一:

  1.心绞痛反复发作或心肌梗塞病史,冠脉PCI术后。

2.脑血管病病史,脑动脉支架术后、颈动脉支架术后或脑动脉瘤血管介入术后。

(十七)高血压(限冠状动脉支架术后或脑动脉支架、颈动脉支架术后同时合并高血压)

原发性高血压诊断明确,收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg(应激状态血压升高除外),并符合以下条件之一:

1.心绞痛反复发作或心肌梗塞病史,冠脉PCI术后;

2.脑血管病病史,脑动脉支架术后、颈动脉支架术后或脑动脉瘤血管介入术后。

(十八)冠心病(限冠状动脉支架术后)

有心绞痛反复发作或心肌梗塞病史,冠脉PCI术后。

(十九)脑血管病(并发后遗症)

脑血管病病史,脑动脉支架术后、颈动脉支架术后或脑动脉瘤血管介入术后。


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